Action Essentiel
Les Alliance Mondiales pour la Lutte contre le Tabagisme

***FORMULAIRE D'INSCRIPTION***

Veuillez remplir ce formulaire dans sa totalité, et le retourner dès que possible. Merci!

COORDONNEES DE CONTACT ORGANISATION:__________________________________________
Adresse : ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Ville :___________________________________ Etat:__________________________________________
Code Postal :_____________________________ Pays :_________________________________________
Téléphone:__________________________________ Fax:________________________________________
E-mail:________________________________________________________________________________
Adresse Internet (éventuellement) :___________________________________________________________
Fuseau horaire (+/- Washington, DC, Etats-Unis) :______________________________

INTERLOCUTEUR PRINCIPAL (Prénom et Nom):_____________________________________________
Titre : __ Monsieur __ Madame __ Docteur __ Autre (specifiez:_________________)
Profession :_____________________________________________________________________________
E-mail:________________________________________________________________________________
Autres coordonnées personnelles de contact (si différentes de ci-dessus) :
_____________________________________________________________________________________
Meilleur moyen de contact: __ E-mail __ Fax __ Courrier
Compétence en anglais ? __ Oui __ Non
Compétence dans d'autres langues, en :
______________________________________________________________________________________
Expérience internationale :__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

DEUXIEME INTERLOCUTEUR (Prénom et Nom): ____________________________________________
Titre : __ Monsieur __ Madame __ Docteur __ Autre (specifiez:__________________)
Profession :____________________________________________________________________________
E-mail:________________________________________________________________________________
Autres coordonnées personnelles de contact (si différentes de ci-dessus) :
_____________________________________________________________________________________
Meilleur moyen de contact: __ E-mail __ Fax __ Courrier
Compétence en anglais ? __ Oui __ Non
Compétence dans d'autres langues, en :
_____________________________________________________________________________________
Expérience internationale :_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

LES INFORMATIONS CI-DESSOUS NOUS AIDERONT A VOUS ASSOCIER A UNE ORGANISATION ADEQUATE. Veuillez être le plus précis possible dans vos réponses !

Quelle est l'importance (taille) de votre organisation (personnel, principaux leaders, volontaires, membres)?
_____________________________________________________________________________________

A quel niveau votre organisation concentre-t-elle la plupart de ses projets et activités ?
__ Local __ Régional __ National

Avec qui votre organisation travaille-t-elle essentiellement ?
__ les jeunes __ les professionnels de la médecine __ les enseignants
__ le Gouvernement __ le public en général
__ autre : _____________________________________________________________________________

Veuillez lister brièvement les principaux projets et activités de votre organisation :

1.___________________________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________________________
3.___________________________________________________________________________________
4.___________________________________________________________________________________
5.___________________________________________________________________________________

Dans quels domaines / sur quels projets votre organisation serait-elle le plus intéressée à travailler

avec un partenaire international ?

Quels critères préférez-vous que nous privilégions lors du choix d'un partenaire international pour votre organisation ? Veuillez préciser ci-dessous :
__ Type d'organisation (par ex. à but non lucratif, hôpital, école, église, etc.)
__ Activités passées ou actuelles (projets sur lesquels vous travaillez déjà)
__ Intérêts pour un domaine/projet (projets qui vous intéressent mais sur lesquels vous n'avez pas nécessairement travaillé auparavant)
__ Collaboration avec des catégories de population (par ex. jeunes, médecins, etc. .)
__ Portée géographique du travail (locale, régionale, nationale)
__ Autres préférences. Spécifiez :___________________________________________________
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Y a-t-il quelque chose d'autre concernant votre organisation que vous jugez important de nous dire, et qui nous aiderait à jumeler votre organisation avec une organisation "amie" adéquate ?
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Essential Action
Global Partnerships for Tobacco Control
P.O. Box 19405 ~ Washington, DC 20036
Tel: +1 202-387-8030 ~ Fax: +1 202-234-5176
Email: [email protected]